慢性病者中心のケア・コーディネーション：事例研究法による看護実践理論の構築

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本研究は、近年の保健医療システムの変化を踏まえ、慢性病者のセルフケアを継続的に支援するための慢性看護実践を、地域の広域的な課題解決を視野に入れた、ケア・コーディネーションとして実践理論を構築することを目的としている。本研究の構造は、①ケア・コーディネーションプログラムの開発・評価、②人材育成プログラムの開発・評価、③ケア・コーディネーションの実践理論構築、の3つを柱とし、これらを循環的に進める計画である。4年目は、新型コロナ感染対応にあたる保健医療機関の負担状況を踏まえ、医療機関内のケア・コーディネーションプログラムについて、重症化予防と迅速かつ効果的なハイリスク者の発見と多職種ケアの調整という観点から検討を進めた。①②：慢性病者中心のケア・コーディネーションと人材育成のプログラムは、ケア・コーディネーションの枠組みへ疾病管理の考え方を組み込んだ階層プログラムを構造化した。これにより、看護師は慢性病者を重症化予防と社会的決定要因による健康問題の複雑度という生物医学的視点と心理社会的視点から理解し、ハイリスク者を早期発見することが可能になる。さらに、受診者を問題の複雑度により層別化することで、自施設の対象集団の特徴が明確化し、複雑度に応じた多職種協働ケアのメニューを予め開発しておくことが可能になる。③：慢性病者中心のケア・コーディネーションの実践理論は、病みの軌跡看護モデルと慢性看護ケアモデルをフレームとして検討しているが、地域生活と保健医療を調整する観点として患者中心からパーソンセンタードへ概念を修正するとともに、新たに発達段階で異なる社会経済的影響を踏まえたケア課題や地域の保健医療福祉従事者の減少といった今日的課題を統合する必要性が示唆された。