重症心不全における訪問看護事業所と高次病院との包括的診療連携構築の有効性の検証

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本試験を施行するにあたり訪問看護施設や訪問診療施設の拡充と強化を継続している。2018年度に立ち上げ た「千葉心不全ネットワーク」で はweb形式での ミーティングを定期開催しており、参加者は70を超えた。またITツールの成熟化も並行して行っている。セルフケア促進およびバイタル情報共有には 市販紙媒体(心不全手帳)、Health Care Passport(HCP)や看護学部と共同開発のWeb版心不全手帳を利用中である。医療情報共有に関してはHCPにおいてのみ可能な状態である。バイタル情報SNSを用いたコミュニケーションについては、既存アプリであるMedical Care StationやChatworkを利用中であるが、HCPにも2023年1月にSNS機能が実装された。引き続き連携拡大に励みつつ、セルフケア促進・医療情報共有・双方向性コミュニケーションの強化を続ける予定である。近年の高次機能病院としての当院の役割変遷により連携可能な新規対象患者の確保に難渋しており、年間数名程度となっている。対照群も含め可能な範囲で参加社数を増加しつつ、後方視的解析も加えて解析を行っていく予定であ る。