医療安全体制構築のための多角的視点による医療事故と対応の分析

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群馬大学病院の医療事故は、医療界のみならず社会に大きな影響を与えたものであった。多々改革は進めているが、事故を発覚させ、当初の調査から一貫して関わってきた唯一の医療安全管理者として、今後に活かせるできるだけの情報発信が必要と考えた。院内から医療事故経緯の全体像を整理しての報告から着手、データ分析や文献的検討を行い、論文化を進めた。具体的には、①医師からのインシデント報告の顕著な増加、②統一承認形式の説明同意文書の作成、③院内医療事故調査制度の新たな構築、④医療事故調査報告書を今後に活かす、⑤家族への説明対応手順作成、⑥事故対応について対話推進の視点からの分析、を報告した。統一説明文書については講演の中でも広報し、これまで40病院に提供した。医療事故調査報告書の活かし方については、学会からの講演依頼が多々あり、今後の医療安全管理者等の教育にも重要であるので、更なる発信が必要と考える。⑥ご遺族との対応を中心とした論文で、すでに掲載され、医療対話推進に関する啓発を行っている。論文は3編が掲載ないし掲載予定であり、3編が査読中である。群馬大学病院医療事故に関する講演や原稿依頼が多々あるので、他施設からの要望を参考に今後に役立つ情報提供を継続した。しかしながら、研究代表者が、新設された医療の質・安全学講座の教授選で選出されず、医療安全管理部長の立場を離れることとなり、これ以上の研究の継続は困難となった。