退院から在宅療養のプロセスをともに歩む在宅リエゾン看護モデルの構築

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本研究の目的は、これまで分断されていた病院から在宅へのケアを一連の継続するサービスとして、1つのチームとして行うことを目指す、病院と在宅を結ぶ「在宅リエゾン看護モデル」を開発することである。既存文献から代表的な(患者タイプ別:がん・脳血管障害・在宅酸素療法)医療継続を必要とする状態の在宅移行に焦点を当て、医療・看護ケアを抽出した。次に、在宅移行を支援した経験が豊かな熟練看護職者40名を対象に在宅リエゾン看講として、(1)新たなサービスの創造に必要な事項、(2)新たなサービスを創造するにあたっての現状分析、(3)新たな看護サービスとして実現させるための方略の視点で調査を行った。これらをもとに「退院支援サービス」、「同行準備サービス」、「在宅生活開始サービス」、「在宅サービスへと引き継ぎサービス」に必要な医療ケア・看護ケアを抽出した。次に、「退院意思決定」「退院後の生活のイメージ化」「安心感を形成する」「退院後の生活の維持に関する自信形成」「パートナーシップ」「ネットワーク形成」「協働」を促進する医療ケア・看護ケアを抽出し、概念的なモデルを作成した。さらに、患者タイプ別に、在宅看護に特徴的なケアマップを作成し、医療機関の退院に関わるエキスパートナースと訪問看護ステーションのエキスパートナースに作成したケアマップを事例に活用することを依頼し、活用後、退院に関わる看護師、訪問看護師、研究者間で討議しケアマップを修正・洗練化し、最終的に「在宅リエゾン看護モデル」を開発した。