組識要因・集団要因・個人要因が産業事故発生に及ぼす影響に関する包括的検討

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本研究(3ヵ年)を通して、組織事故モデル(菅沼,2002)の妥当性を多角的に検証するとともに、当該モデルを援用した具体的な安全管理施策の提案を行った。平成16年度(最終年度)の成果は、以下のとおりである。1.海外組織問題事例の分析:組織事故モデルを用いて「米国原発事例」と「NASAコロンビア号事例」を分析した。その結果、いずれの事故も、本モデルが示す「リスク事象の発生プロセスと継続プロセス」の2つの連続プロセスにて説明可能であることが示された。なお、新たに「コスト管理」に関わる要因の存在も示唆された。2.国内電力関連組織を対象とした面接調査:国内某電力関連組織において発生した「ルール違反による死亡事故」についての集団面接調査を実施した。その結果、上記と同様、事故発生に至る2つの連続プロセスが確認されたことに加えて、さらにその在り方には4つのパターンが存在するという新たな知見が得られた。3.組織事故モデルの再構築:本研究(3ヵ年)にて得られた一連の妥当性検証結果に基づいて、"組織事故モデル"を再構築した。新たな影響要因として、組織間関係、組織構造、組織風土、標準・基準、組織規範、集団学習、集団風土、集団知識、コスト管理にわたる9つの要因が追加されるとともに、上記2つの連続プロセスに関わる4つのパターンが位置づけられた。4.組織事故モデルを援用した安全管理施策の提案:再構築された組織事故モデル内に含まれる「組織要因(30要因)」「集団要因(9要因)」「個人要因(7要因)」を評価するための"産業事故発生要因評価尺度(12評価カテゴリー:131項目)"を開発するとともに、産業現場の方々が当該尺度を有効に活用することができるよう"産業事故発生要因評価尺度の実施手引き(第1章-第5章および3つの付録を含む、31ページ構成)"を作成した。