基于全科医生连续性服务的整合式健康管理服务模式的研究

Chronic disease has become the major health threaten in our country. The risks of the prevalence, disease burden and the undesirable consequences to socio-economic are rising. Controlling the chronic diseases and their risk factors is urgent. We have built an integrated health management service model after the continuous service of general practitioners, based on the theory research and practice of the general medicine and health management. This project is the empirical research on this model. The research objects are the high-risk people experiencing main chronic diseases in our country, providing integrated health management service and regular health examination service to 2 comparable communities respectively. By building up a long-term follow-up cohort with the modern information technology, studying the operation mode and service process of the integrated health management service mode, establishing the criteria of health management service standard for chronic disease risk factors to intervene main risk factors of chronic diseases, the evaluation of health, satisfaction and cost-effectiveness improvements will be achieved. The purpose of this study is to create a new health management services mode, to enhance the service ability, quality and cost-effectiveness of general practitioners during their management on the people with high risks of chronic diseases, and to improve the health condition of them. The final target is to reduce the rate of hospitalization and medical costs, and to suppress the prevalence of main chronic disease.

慢性病已成为我国主要健康威胁，其流行水平、疾病负担以及对经济、社会带来不良后果的风险迅速上升，遏制慢性病及其危险因素的流行刻不容缓。我们已经在全科医学与健康管理理论研究与实践探索的基础上，构建了基于全科医生连续性服务的新型整合式健康管理服务模式。本课题拟在此基础上，进行实践研究。以我国主要慢性病高危人群为研究对象，选择具有可比性的两类人群，分别随机产生"试验组"（提供新型整合式健康管理服务）和"对照组"（提供传统健康管理服务）。借助现代信息技术，建立长期随访队列，研究整合式健康管理服务模式的实施路径和管理流程，制定慢性病危险因素健康管理服务规范，干预主要慢性病危险因素，评价健康改善效果和满意度。旨在创新健康管理服务模式，提高全科医生管理慢性病高危人群的服务能力、质量和效果，改善服务对象的健康状况，减少住院率和医疗花费，延缓主要慢性病的发生。

慢性病已成为我国主要健康威胁，遏制慢性病及其危险因素的流行刻不容缓。本项目研究团队在全科医学与慢性病管理理论研究与实践探索的基础上，采用定性和定量研究相结合的方法，构建并优化了基于全科医生连续性服务的新型整合式健康管理服务模式，组织编写完成了《中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识（建议稿）》，进一步丰富了全科医学与慢性病健康管理的学术理论。在实证研究过程中，搭建了综合医院全科医学科与基层医疗机构纵向协作平台，为基层提供了适宜、规范的慢性病高危人群基层管理技术。本项目干预研究结果表明，主要健康结局指标生活质量和健康素养水平均呈上升趋势，验证了新型健康管理服务模式的有效性。根据地域社区和功能社区高血压人群收缩压和舒张压水平变化情况、地域社区愿意接受家庭医生签约服务者所占的比例升高情况、功能社区人群生活质量和健康素养水平评价结果以及功能社区人群空腹血糖水平、高血压和糖尿病控制率水平、BMI变化情况，说明了新型健康管理模式与传统健康管理模式相比具有优效性。同时，培养了 2 名博士研究生，2名硕士研究生，截至目前已发表了 8 篇学术论文。.通过本项目的研究与实施，我们发现新型慢性病基层管理模式和路径具有较好的推广前景和应用价值。有助于提高全科医生及其团队慢性病基层管理的能力、质量和效果；有助于提升民众的健康自我管理能力，更好地维护人群群众健康；有助于强化基层医疗卫生服务的网底功能，控制医疗风险和花费；有助于控制慢性病危险因素，延缓心脑血管疾病等主要慢性病的发生发展；有利于提高百姓的信任度，构建和谐医患关系；有助于进一步推进家庭医生签约服务工作，助力分级诊疗制度的建立和健康中国建设的推进。该项目不仅具有较好的社会贡献，而且具有一定的潜在经济效益。

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