整体健康管理视角下老年社区慢性病管理系统脆弱性分析及管理策略研究—以山东省为例

With China's aging increasing, the incidence of chronic diseases,disability rate and mortality are significantly increased. The burden of chronic diseases is increasing, which puts forward higher requirements to the prevention and control of chronic disease management. The nowadays elderly chronic disease management systems that are under traditional concept of disease management have some systematic flaws such as item missing or defective, fragmentation of management and so on, which can increase the possibility of overall collapse of the chronic disease management system or the sub-systems,and even seriously affect the social stability. Thus, it is urgent to introduce the vulnerability analysis into the elderly chronic disease management system. This project is to construct the vulnerability conceptual model of community chronic disease management system, to establish the vulnerability evaluation index system, to evaluate the vulnerability degree, and to analyze the influencing factors and the mechanism under the view of the overall health management and by closing analyzing the functional positioning of elderly chronic disease management system. The comprehensive application of IDEFO model, static forecast method, analytic hierarchy process and other methods is to be used in the project. The project will put forward the optimization countermeasures to reduce the vulnerability of chronic disease management system from the four-dimensional levels of government, institution, community and individual. This project will be of important theoretical and practical significance for promoting the continuous elderly chronic diseases management based on the total health management, for reducing the omnibearing risks of chronic diseases and improving the quality of life of the elderly.

随着我国老龄化程度日益加剧，慢性病发病率、致残率和和死亡率呈明显上升趋势，慢性病疾病负担日益加重，对慢性病管理系统的整体防控水平提出更高要求。而传统疾病管理理念下的老年慢性病管理系统存在项目缺失与不到位、管理碎片化等系统性漏洞，导致慢性病管理系统整体崩溃或子系统崩溃的可能性增大，严重时影响社会稳定，因此引入老年慢性病管理系统脆弱性分析是摆在我们面前迫切需要解决的问题。本课题在整体健康管理视角下，紧扣老年慢性病管理系统的功能定位，综合运用IDEFO模型、层次分析法等方法，构建老年社区慢性病管理系统脆弱性概念模型、建立脆弱性评价指标体系、评估脆弱程度、系统分析脆弱性影响因素及作用机制，从政府-社区-机构-个人四维层面提出降低慢性病管理系统脆弱性的优化治理对策，对推进以整体健康管理为基础的持续性老年慢性病管理，全方位减少老年慢性病群体的风险，提升老年人生命质量，具有重要的理论和现实意义。

目的：从整体健康管理对老年社区慢性病管理系统的全方位渗透出发，确立老年社区慢性病管理系统脆弱性评价指标体系，评估其脆弱等级并提出优化策略，为提高老年社区慢性病管理水平提供理论和实证性依据。.方法：引入IDEFO模型，在文献分析法、专家咨询法等基础上编制调查问卷，采用多阶段分层随机抽样方法对山东省3市老年居民进行问卷调查，运用多因素分析、结构方程模型等对其影响因素及作用机制进行分析，运用“层次分析法—脆弱性函数模型法”和可拓综合评价方法对其脆弱程度进行评价。.结果：界定了“老年社区慢性病管理系统脆弱性”的定义；构建了老年社区慢性病管理系统脆弱性研究的相关的概念和理论（包括概念框架等）；构建了老年社区慢病管理系统脆弱性概念模型（包含20个脆弱性维度、114个脆弱因子）；构建了老年社区慢性病管理系统脆弱性评价指标体系（包括政府、社区、机构、居民4个维度、敏感性和应对能力2个一级指标、26个二级指标、89个三级指标）；基于模糊层次分析法建立评价模型（包括政府维度Y1=0.482A1+0.518A2；社区维度Y2=0.427A3+0.573A4；机构维度Y3=0.540A5+0.460A6；居民维度Y4=0.600A7+0.400A8。）；机构层面多因素分析显示，工作压力等5个因素对应对能力有统计学意义；路径分析结果显示，职称晋升困难等5个因素直接影响应对能力脆弱性；居民层面多因素分析显示，文化程度等11个因素对居民层面敏感性的差异有统计学意义；自我监测等6个因素对居民层面应对能力的差异有统计学意义；运用结构方程模型分析发现，个人特征等对老年居民应对能力具有正向影响；基于“层次分析法—脆弱性函数模型法”和“可拓综合评价法”对脆弱性进行评价的结果趋于一致：政府层面和居民层面脆弱性处于较高水平，社区层面和机构层面处于中等水平。.结论：老年社区慢性病管理系统在政府、社区、机构、居民层面均存在不同程度的脆弱性，需从以上四个层面同步协同合作、全方位降低老年社区慢性病管理系统陷入整体性危机可能性，减少老年慢性病群体风险，提升老年人生命质量。

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