調剤(交付)方法の変更が内服・外用薬インシデントに与える影響

【目的】医療安全に対する意識が高まり様々な対策が取られているにもかかわらず、病棟における薬剤の投与間違いなどのインシデントは後を絶たない状況である。当院では、年間約1500件のインシデントが報告されており、中でも薬剤に関する報告が全体の約40%を占めている。そこで、我々は薬剤インシデントの大半を占める内服薬関連インシデントに着目し、その要因解析と新たなインシデント発生防止対策の立案を目的に過去のインシデントレポートを解析した。【方法】対象期間は、特にインシデント報告の多かった平成22年6月および7月の2ヶ月間とした。分析対象は病棟で管理していた薬剤により発生した事例とし、調査項目はインシデント当事者の職務経験年数、インシデント発生要因および患者に薬剤が投与されなかった例(以下、無投与)の要因とした。【結果・考察】平成22年の内服薬インシデント件数は6月および7月が最も多く、報告者の職務経験年数は1年以下が多かったことから、経験未熟な新人の関与が大きいと考えられた。内服薬インシデント報告の内容は、無投与、用量間違い、用法間違い、薬袋サイン忘れなどであり、薬袋が関連するインシデントの割合が約半数を占めていた。さらに、薬袋が関連するインシデントにおいて主に薬袋の用量欄、用法欄、チェック欄がその発生要因となっている可能性が示唆された。そこで、病棟における予薬準備時の薬袋の工夫点を調査したところ、用量が異なる薬剤や特殊な用法について丸印を付ける等の注意喚起を行っていたことが明らかとなった。以上のことから、来年4月の薬剤部門システムバージョンアップ時に、インシデント防止対策として薬袋の印字を明朝体からゴシック体表示にすることで文字を見やすくし、1回服用量1錠以外の用量を赤字で大きく印字する。そのほか、服用時刻のチェック欄への自動印字などの改善点を考案した。これらの改善により、新人のみならず経験者への注意喚起も行うことができ、看護師の業務軽減にも繋がると考えられる。今後は、薬袋を改善することにより、本件に関するインシデント件数に差異が見られるか評価していく予定である。

【目的】医療安全に対する意識が高まり様々な対策が取られているにもかかわらず、病棟における薬剤の投与間違いなどのインシデントは後を絶たない状況である。当院では、年間約1500件のインシデントが報告されており、中でも薬剤に関する報告が全体の約40%を占めている。そこで、我々は薬剤インシデントの大半を占める内服薬関連インシデントに着目し、その要因解析と新たなインシデント発生防止対策の立案を目的に過去のインシデントレポートを解析した。【方法】対象期間は、特にインシデント報告の多かった平成22年6月および7月の2ヶ月間とした。分析対象は病棟で管理していた薬剤により発生した事例とし、調査項目はインシデント当事者の職務経験年数、インシデント発生要因および患者に薬剤が投与されなかった例(以下、無投与)の要因とした。【結果・考察】平成22年の内服薬インシデント件数は6月および7月が最も多く、報告者の職務経験年数は1年以下が多かったことから、経験未熟な新人の関与が大きいと考えられた。内服薬インシデント報告の内容は、無投与、用量間違い、用法間違い、薬袋サイン忘れなどであり、薬袋が関連するインシデントの割合が約半数を占めていた。さらに、薬袋が関連するインシデントにおいて主に薬袋の用量欄、用法欄、チェック欄がその発生要因となっている可能性が示唆された。そこで、病棟における予薬準備時の薬袋の工夫点を調査したところ、用量が異なる薬剤や特殊な用法について丸印を付ける等の注意喚起を行っていたことが明らかとなった。以上のことから、来年4月の薬剤部門システムバージョンアップ時に、インシデント防止対策として薬袋の印字を明朝体からゴシック体表示にすることで文字を見やすくし、1回服用量1錠以外の用量を赤字で大きく印字する。そのほか、服用時刻のチェック欄への自動印字などの改善点を考案した。これらの改善により、新人のみならず経験者への注意喚起も行うことができ、看護師の業務軽減にも繋がると考えられる。今後は、薬袋を改善することにより、本件に関するインシデント件数に差異が見られるか評価していく予定である。