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医療事故防止の視点から見たニアミスの定義・分類の再検討に関わる研究

从预防医疗事故角度重新审视未遂事故定义和分类的相关研究

基本信息

批准号：
16791348
负责人：
兒玉慎平
金额：
$ 1.98万
依托单位：
Kagoshima University
依托单位国家：
日本
项目类别：
Grant-in-Aid for Young Scientists (B)
财政年份：
2004
资助国家：
日本
起止时间：
2004 至 2005
项目状态：
已结题

项目摘要

本年度は研究の最終年度でもあり、"事前に発見・防止が行われたか否か"という視点に着目して実施した、国内の大規模一般病院の安全管理担当看護師と協力してもらった病院の各病棟の病棟看護師を対象とした有害事象の報告書(事故報告書・ヒヤリハット報告書・ニアミス報告書など)の分類方法、安全文化などに関するアンケート調査の検討を重点的に行った。また、希望する病院への報告書の送付を行った。有害事象の報告について"事前に発見・防止が行われたか否か"に着目した視点と報告全体に占めるヒヤリハット・ニアミス報告の割合との間には関連がみられ、この点に着目した制度が、ヒヤリハット・ニアミスを含めた有害事象の報告率に影響する可能性が示唆された。さらにこのような制度の採用が病院の安全文化へ影響する可能性も考えられた。電子化や安全管理担当看護師の専門化などの病院全体の安全管理体制の向上と"事前に発見・防止が行われたか否か"に着目した視点、また病院の安全文化との間に関連があることが示唆された。ヒヤリハット・ニアミスを含む有害事象について"事前に発見・防止が行われたか否か"という視点に着目した安全管理活動は、事故防止システムや安全文化などと複雑に絡み合っており、病院全体の医療安全に貢献する可能性が示唆された。今後は"事前に発見・防止が行われたか否か"に着目した報告の具体的方法の開発、さらには提出された報告を病院の安全文化の向上を含めた病院全体の医療安全へ有効に生かしていくための具体的な活用方法とその評価方法の開発が必要であると考えられる。

This year, the final year of the study, the report of "advance detection, prevention, prevention The classification method, safety culture and related investigation of accident report, accident report and accident report shall be discussed in detail. Send the report of the hospital to the hospital. Harmful Event Reporting: "Pre-detection, prevention, action, or no";"View," Report,"Contact," View,"Report," Contact,"View," Report,";" View,"Report,";"View,";"Report,";"Contact,";"View,";"Report,";" The possibility of adopting such a system will influence the safety culture of the hospital. The relationship between the safety management system of the whole hospital and the safety management system of the nursing staff in charge of electronic safety management is discussed. "Safety management activities, accident prevention, safety culture, rehabilitation, cooperation, and contribution to overall hospital medical safety are indicated." In the future, we will focus on the development of specific methods for reporting, prevention and improvement of hospital safety culture, and the development of specific methods for evaluating hospital safety.