医療事故防止の視点から見たニアミスの定義・分類の再検討に関わる研究

从预防医疗事故角度重新审视未遂事故定义和分类的相关研究

• 批准号: 16791348
• 负责人: 兒玉 慎平
• 金额: $ 1.98万
• 依托单位: Kagoshima University
• 依托单位国家: 日本
• 项目类别: Grant-in-Aid for Young Scientists (B)
• 财政年份: 2004
• 资助国家: 日本
• 起止时间: 2004 至 2005
• 项目状态: 已结题
• 来源: https://kaken.nii.ac.jp/grant/KAKENHI-PROJECT-16791348/
• 关键词: リスクマネージメント; ニアミス; 事故報告書; インシデント; ヒヤリハット; リスクマネジメント

本年度は研究の最終年度でもあり、"事前に発見・防止が行われたか否か"という視点に着目して実施した、国内の大規模一般病院の安全管理担当看護師と協力してもらった病院の各病棟の病棟看護師を対象とした有害事象の報告書(事故報告書・ヒヤリハット報告書・ニアミス報告書など)の分類方法、安全文化などに関するアンケート調査の検討を重点的に行った。また、希望する病院への報告書の送付を行った。有害事象の報告について"事前に発見・防止が行われたか否か"に着目した視点と報告全体に占めるヒヤリハット・ニアミス報告の割合との間には関連がみられ、この点に着目した制度が、ヒヤリハット・ニアミスを含めた有害事象の報告率に影響する可能性が示唆された。さらにこのような制度の採用が病院の安全文化へ影響する可能性も考えられた。電子化や安全管理担当看護師の専門化などの病院全体の安全管理体制の向上と"事前に発見・防止が行われたか否か"に着目した視点、また病院の安全文化との間に関連があることが示唆された。ヒヤリハット・ニアミスを含む有害事象について"事前に発見・防止が行われたか否か"という視点に着目した安全管理活動は、事故防止システムや安全文化などと複雑に絡み合っており、病院全体の医療安全に貢献する可能性が示唆された。今後は"事前に発見・防止が行われたか否か"に着目した報告の具体的方法の開発、さらには提出された報告を病院の安全文化の向上を含めた病院全体の医療安全へ有効に生かしていくための具体的な活用方法とその評価方法の開発が必要であると考えられる。

今年也是研究的最后一年，专注于研究调查表调查对不良事件报告的分类方法（事故报告，近未遗忘的报告，几乎没有报告的报告，接近小姐的报告等），重点关注结果是否已提前发现或预防，是否提前发现或阻止了整个医院的安全病房，对人的医院置于整个医院的安全疗养人员，并与整个安全的护士进行了陪同。该报告还被送往医院选择。观点之间存在着联系，重点是不良事件的报告是否是“初步检测或预防”，以及整体报告中近乎失误和近乎失误报告的比例，这表明关注这一点的系统可能会影响不良事件的报告率，包括近乎接近的失误和接近失误。此外，还认为采用这种系统可能会影响医院的安全文化。有人提出，改善总体医院安全管理系统（例如数字化和负责安全管理的护士的专业化）之间存在联系，以及关注是否事先发现和预防该疾病的观点以及医院的安全文化。安全管理活动的重点是提前发现不良事件的观点，包括近距离失误和近乎失误，与事故预防系统和安全文化相互交织在一起，这表明它们可能会为整个医院的医疗安全做出贡献。人们认为，将来有必要开发针对报告是否已提前发现或预防报告的特定方法，以及开发使用和评估它们的特定方法，以有效地利用已提交的整个医院安全报告，包括改善医院的安全文化。