視点計測機を用いた調剤ミスの要因解析

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【目的】薬剤師の調剤業務におけるミスは重大な医療事故となる危険性を有しているが、調剤ミスの要因について視点挙動の追跡により処方箋等の記載項目の認識度を数値化して解析した例は無い。そこで、本研究は視点計測機を用いて調剤監査時における視点挙動を動画中に記録して解析することにより、調剤ミスの要因の一つである処方箋記載事項の確認漏れや誤認等の傾向を明らかにして、調剤事故防止に活用することを目的に実施した。【方法】視点計測機には、瞳孔/角膜反射追跡装置を装着した帽子に動画記録装置を接続した機器を用いた。具体的には、本研究の被験者として同意の得られた薬剤師10名(経験年数8.2±6.1年)に機器装着して、調剤監査中の処方箋及び薬袋上の視点の動きを動画中に記録し、薬剤及び記載事項の確認状況を解析した。計測では、過去のインシデント事例を参考に実際の処方内容と同じ模擬処方箋10枚(延べ100枚、薬袋数260剤)を用いた。調剤ミスは薬剤数量や規格選択ミス等を10枚中13箇所に設定した。また、被験者には繁忙時を想定して、8分以内に監査を終了するよう指示した。【成果】処方箋上の氏名、年齢等の患者情報は90%の処方箋で最初に確認されており、確認漏れは無かった。一方、診療科名は90%が薬袋から確認していた。処方監査については、監査歴1年未満の薬剤師以外は、一薬剤毎に処方箋読み取りと調剤薬の確認を交互に行っていることから、薬学的監査と薬剤監査が同時進行していると考えられた。調剤ミスの発見率は98.5%で監査ミスは1件だった。この1件は処方箋の該当箇所を視認していながら、周囲の数字との誤認によるものであった。また、処方薬剤名と実薬との整合性チェックにおいて、薬袋に印刷した薬剤写真が64.2%の頻度で利用されていることが判明し、薬剤写真が監査ミス防止に有用と考えられた。本研究により調剤ミスは、処方箋記載事項の確認漏れよりも誤認や思い込みが要因として大きいことが判った。