介護職者におけるヒューマンエラーの原因分析

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介護福祉の分野において安心・安全な介護が必要であるが，しかし利用者の増加や重症化により，介護施設では安全性が確保されにくい現状が続いている．それに加え介護職者は幅広い業務内容を実施する必要性があり，起こし得るヒューマンエラーが多岐にわたると考えられる．本研究の第一の目的は介護職者が陥りやすいヒューマンエラーの原因分析である．コロナ禍が続く中で介護施設に入り調査することが困難であったため，2021年度に郵送により無記名自記式アンケート調査を実施した．介護職の各個人が起こした介護事故やインシデントの発生状況に加え，組織の安全文化と，過去に看護師への調査で事故を起こす個人の要因と報告されているものとの関係について，介護老人保健施設，特別養護老人ホームなど，計８施設の約400名の介護職者に調査を実施した．その結果，事故を繰り返す介護職者とその組織の安全文化では関連性は認められず，個人要因と強い関連が認められたことを報告した．そのため，2022年度は事故を起こす個人要因（性格特性：不安・緊張，混乱，抑うつ，性格傾向(従順すぎる性格），判断力の不足，連携不足等）について追加調査を行った．その結果，年齢別に事故を起こしやすい性格傾向がみられることがわかった．さらにリスク要因となるものに対して通常は経験を重ねることで危険を認知できるようになるが，経験だけではなく，個人のもつ学習要因が関与することが認められた．