潜在エラーの予見的分析法による注射事故防止システムの開発

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1. 研究目的潜在エラーの予見的分析法(FMEA)を活用して,病院における看護師の注射事故を防止するための新システムを設計し,その実用性を評価することが目的である。本年度は特に、研究対象施設における注射実施過程に潜在する失敗モードを分析し、注射事故を防止するための新システムを設計した。2. 研究成果データ収集と分析を次のとおり行った。(1)期間:平成20年10月〜平成21年3月(2)場所:1カ所の総合病院(3)方法:7名の病棟看護師が患者に注射を行う場面のビデオ撮影と看護師へのインタビュー(4)分析:撮影動画から注射実施工程を抽出し、インシデント報告分析支援システム「ePower/CLIP」を活用して失敗モードを抽出し、重要失敗モードを抽出して根本原因を検討した。結果として、看護師の注射実施には、指示確認、注射準備、患者への実施、観察の各工程において様々な確認行為があるが、(1)確認すべき事項があまりにも多い、(2)確認の遵守が個人の能力に任されておりパーソナル・ルールで行いがちである、(3)確認行為が形式的で流れている、(4)注射準備環境や確認に使用する物品が確認しやすい形態や配置になっていないという4点が明らかになった。そしてこれらの点を改善する環境整備と実施工程の新システムを設計した。今後は、新システムを評価すると共に、本成果を発展させた研究として、平成21〜23年度科学研究費補助金基盤研究(C)「注視行動ビジョン・リサーチに基づく看護師の注射事故防止システムの開発」(課題番号21592734)を行う。