ターミナル期の患者に対する退院支援と退院後のフォローアップのあり方に関する研究

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昨年度は、東大病院医療社会福祉部師長に対するインタビュー調査や参加観察を行い、支援内容を記述した。今年度は、患者の退院後の生活についてフォローアップ調査を行った。対象は、東大病院内の協力を得られた5診療科を2002年9月〜11月に自宅退院した患者のうち、退院後もケアを必要とし、医療社会福祉部による退院支援を受けた患者とした。入院中に調査への協力依頼と情報収集を行い、退院10日以内に訪問調査、退院2ヶ月以内に電話調査を行った。なお、ターミナルケースから協力を得ることは難しいと判断されたため、ターミナルに限定せずに調査を実施した。本調査は東大医学部倫理委員会の承認を得た。包含基準に該当したのは6名で、年齢41〜86歳、性別は男性が5名、疾患は神経難病、脳血管疾患、循環器疾患などで、家族形態は独居1、高齢夫婦1、2・3世帯同居4であった。医療社会福祉部からは、退院前に訪問医、訪問看護ステーション、ヘルパー、通所施設などを紹介されていた。退院に向けての不安としては、病状の変化、サービスの内容の他、帰ってみないと分からないという声が殆どのケースで聞かれた。以前に入退院の経験がある場合でも、新ケース同様に不安を持っていた。退院後は、殆どのケースが紹介されたサービスを活用して生活していたが、初めから予定通りのケアプランを実施しているケース、様子を見ながら少しずつサービスを増やす予定のケース、家族内の介護職者の意見を入れてケアプランを大幅に変更したケースなど、様々であった。また、近医と東大病院の使い分け、家族介護の方法、在宅医療に要する物品の価格や運搬方法など、退院前には予測していなかった問題が生じており、通院時に医師に尋ねる、訪問看護師に尋ねるなどの対処がとられていた。入院中にもっと具体的な対処法を教えて欲しかったという意見があり、今後の支援の参考にすべきと考えられた。